Back to top

Behandelingen

De behandeling is afhankelijk van het soort lymfoom:

Per lymfoom vindt u hieronder de medische richtlijnen voor de juiste diagnose en de bijpassende behandeling:

CNS lymfoma

De stagering van CNS-lymfoom bestaat uit een labo-onderzoek (onder andere op hiv), een PET/CT-scan, een MRI van de hersenen na biopsie, BM en botbiopsie. Ook een oftalmologisch onderzoek is zeer belangrijk!

De behandeling van een CNS-lymfoom: 

  • Diffuus grootcellig B-cel lymfoma: een combinatie van Rituximab (indien CD20 +), hoge dosis Methotrexaat, hoge dosis cytosar en dexamethasone: 

    • Rituximab: standaard dosis
    • methotrexaat: 3000 - 5000 mg/m2 intraveneus over 3 uur op dag 1
      • hydratatie
      • elvorin rescue
    • hoge dosis cytosar: 2000 mg/m2, 2 x per dag, 4 dosissen, dag 2 en dag 3
    • dexamethasone: 25 mg/m2 per dag intraveneus of per os gedurende 5 dagen
    • neulasta SC dag 4, cotrimox preventief
    • cycli zo snel mogelijk te herhalen, preferentieel om de 14 dagen
  • Plus een controle met MRI na 2 en 4 cycli: 

    • indien geen respons na 2 cycli: radiotherapie
    • indien geen complete response (CR) na 4 cycli: radiotherapie
    • indien CR na 4 cycli: chemotherapie verder tot zeker 6 cycli
      • patiënten jonger dan 65 jaar: radiotherapie
        • overweeg zo mogelijk ook stamceltransplantatie voor radiotherapie wordt uitgevoerd 
      • patiënten ouder dan 65 jaar:
        • nog 2 bijkomende cycli om de 4 weken
        • indien haalbaar: stamcelafname en hoge dosis chemotherapie (Thiothepa/Melphalan)
  • Primair lymfoom van vitreumvocht

Indien geen evidentie voor CNS-invasie: MTX hoge dosis penetreert niet of weinig in vitreumvocht

  • intravitreale therapie (MTX of Rituximab) of
  • oculaire radiotherapie: 30 - 40 Gy 

Indien CNZ-invasie: algemene chemotherapie, samen met vitreale behandeling

Cutaan lymfoom

De term cutaan lymfoom gebruiken we voor een maligne lymfoom (vaak non-Hodgkin lymfoma) dat zich vooral manifesteert in de huid. Secundaire huidmanifestaties van eerder gediagnosticeerde maligne lymfomen en leukemieën komen uiteraard ook voor. Primair cutane lymfomen zijn relatief zeldzaam. Het meest voorkomende is mycosis fungoides.

De frequentie van cutane NHL in Nederland:

Een cutaan lymfoom wordt ook een maligne lymfoom genoemd, een non-Hodgkin lymfoma in de huid. Ze komen zelden voor in onze regio.
Een cutaan lymfoom is relatief zeldzaam in onze regio. Het meest voorkomende is mycosis fungoïdes.

Indeling van de cutane lyfomen volgens de World Health Organization-EORTC met primair cutane manifestaties

Cutane T (CTCL)- en NK-cellymfomen:

Mycosis fungoides (MF)

 

MF varianten en subtypen

Folliculotrope MF

Pagetoïde reticulose

 

Granulomatous slack skin

 

Sézary-syndroom (SS)

 

Adult T-celleukemie/lymfoom (ATLL)

 

Primair cutane CD30+ lymfoproliferatieve ziekten

Primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom (PC-ALCL)

Lymfomatoïde papulose (LyP)

 

Subcutaan panniculitisachtig T-cellymfoom (SPTL)

 

Extranodaal NK/T-cellymfoom, nasale type

 

Primair cutaan perifeer T-cellymfoom, niet gespecifieerd

Primair cutaan agressief epidermotroop CD8+ T-cellymfoom*

Cutane γ/δ+ T-cellymfoom*

 

Primair cutaan CD4+ klein-/middelgrootcellig pleiomorf T-cellymfoom*

 

*: provisorisch

 

Cutane B-cellymfomen (CBCL)

  • Primair cutaan marginale zone B-cellymfoom (PC-MZL)
  • Primair cutaan follikelcentrumcellymfoom (PC-FCL)
  • Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom waaronder intravasculair grootcellig B-cellymfoom
  • Primair cutaan diffuus grootcellig B-cellymfoom (PC-LBCL), 'leg-type'

De behandeling van primair cutaan ALCL (meestal ALK negatief)

  • spontane regressie mogelijk
  • behandeling
  • excisie
  • radiotherapie
  • interferon en bexarotene
  • CHOP alleen bij gevorderde stadia
Plaque cutaan ALCL
Myocosis fungoides/Sézary-syndroom
Cutane tumoren worden behandeld in AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV.
Cutane tumoren in het gezicht

Staging:

Stadium

5 jaars overleving (overall survival/OS) (%)

 

IA

Beperkte patches en plaques < 10% lichaamsoppervlak

96-100

IB

Patches en plaques ≥ 10% lichaamsoppervlak

73-86

IC

Patches plaques en cutane tumoren

 

IIA

Plaques met lymfeklieren (geen CTCL in BIOPSIE)

49-73

IIB

Tumoren met lymfeklieren

40-65

III

Gegeneraliseerde erytrodermie met positieve histologie

40-57

IVA

Lymfeklieren

15-40

IVB

Viscerale uitbreiding

0-15

Behandeling:

IA-IB-IC-IIA

Expectatief

Bexaroteen po

PUVA

IFN-α monotherapie

UVB (alleen voor patches)

IFN-α + retinoïden

Topicale corticosteroïden

Lage dosis MTX

Locale radiotherapie

IFN-α + PUVA

TSEB (total skin electron beam) bij groot oppervlak (zo beschikbaar)

Retinoïden + PUVA

Topicale chloormethine (zo beschikbaar)

Bexaroteen + PUVA

Bexaroteen-gel

 

IIB

PUVA + IFN-α

Bexaroteen po

TSEB

Chemotherapie: CHOP, Fludarabine, Peg. liposomaal doxorubicine, gemcitabine

Retinoïden + IFN-α

 

III

PUVA + IFN-α

Bexaroteen po

IFN-α

Chemotherapie: CHOP, Fludarabine, Peg. liposomaal doxorubicine, gemcitabine

Lage dosis MTX

 

TSEB/(Radiotherapie

 

IVA - IVB

Chemotherapie: CHOP, Fludarabine, Peg. liposomaal doxorubicine, gemcitabine

radiotherapie

Bexaroteen

IFN-α

Alemtuzumab

Lage dosis MTX

lenalidomide ?

Cutane behandeling: overleg met dermatologie

Indien systemische behandeling nodig:

  • interferon: 3-5 miljoen eenheden SC, 5 dagen per week
  • methotrexaat: 10 tot 20 mg per oraal, 1 dag per week
  • eventueel combinatie van beide
  • indien resistent aan vorige bexarotene (Targretin):
    • eerst enkele dagen fibraat (lipanthyl nano 1/dag) en thyroxine 50 microgram
    • targretin: start 150 mg/m2 voor 2 weken, nadien 300 mg/m2
    • controle lipiden, schildklier om de 4 weken
    • eventueel met PUVA
    • pas laat effect te zien: minstens 16 weken behandelen

Panniculitis T-cellymfoma:

  • alfa/beta (meestal CD8+, CD56-)
    • met hemofagocytair syndroom (HPS): 5 jaar OS 46 %
    • zonder hemofagocytair syndroom
      • meestal indolent: 5 jaar OS 91 %
  • gamma/delta (meestal CD!-, CD56+), 5 jaar OS 11 %

agressief verloop; nieuwe categorie: cutaan gamma-delta T-cel lymfoom 

Lymfomatoïde papulosis:

  • PUVA
  • korte behandeling met steroïden of lage dosis MTX

Extranodaal NK/T-cellymfoom: systemische chemotherapie, prognose zeer slecht

De behandeling van Lymfomatoïde papulosis is met steroïden of een lage dosis MTX.
Lymfomatoïde papulosis

Folliculair lymfoom

Folliculaire lymfomen maken ongeveer 25 procent uit van alle non-hodgkin lymfomen. Deze lymfomen reageren meestal uitstekend op een behandeling, maar worden met chemotherapie nagenoeg niet genezen. Vaak komt een herval, dat we dan opnieuw moeten behandelen. Als de ziekte blijft hervallen, kan gewenning optreden; uw lichaam reageert dan minder goed op de behandeling. Met een voorspelbaarheidsscore kunnen we de prognose beter voorspellen aan de hand van een aantal gegevens. De gemiddelde levensverwachting was tot enkele jaren terug meestal ongeveer 10 jaar. Met de nieuwe behandelingen, zoals met antistoffen of onderhoudstherapie, verwachten we een belangrijke verbetering in die prognose.

Bij de behandeling hanteren we de richtlijnen van de Belgian Hematological Society (pdf).

Diagnose:

De term folliculair wijst op het typische beeld van een aangetaste klier in de microscoop: duidelijk naast elkaar liggende lymfeklierfollikels, geen diffuse aantasting waarbij de structuur van de klier verdwenen is.

Folliculaire lymfomen zijn goed te behandelen, maar reageren nauwelijks op chemotherapie.
Ongeveer 25 procent van alle non-hodgkin lymfomen zijn folliculaire lymfomen. Deze lymfomen zijn door hun hechte structuur goed herkenbaar onder de microscoop.

Door zijn typische anatomopathologie, met name een folliculair groeipatroon, is folliculair lymfoom goed te diagnosticeren.

  • Graad 1 - 2 : 0 - 15 % centroblasten
  • Graad 3
  • Graad 3A: nog centrocyten aanwezig
  • Graad 3B: vooral centroblasten 

Immunofenotypering: CD10+, BCL2+

Moleculair onderzoek:

  • PCR voor IgH of IgK: een of beide monoclonaal
  • FISH: aanwezigheid van t(14;18) - pediatrische vorm: vaak niet aanwezig

Folliculair lymfoom

Typisch FL; ook in situ mogelijk

Pediatrisch folliculair lymfoom (variant)

Vaak beperkt stadium, goede prognose

Extra nodaal folliculair lymfoom

 

Primair intestinaal folliculair lymfoom

Meestal duodenaal, genetisch gelijk aan klassieke FL; goede prognose

Stagering en risicobepaling:

  1. Klierbiopsie
  2. Labo, beenmerg, botbiopsie
  3. Volgens kliniek
  4. CT scan (PET/CT niet noodzakelijk)

Scoringssystemen:

  • FLIPI: follicular lymphoma prognostic index: ontwikkeld voor Rituximab-tijdperk, maar blijft bruikbaar
  • FLIPI2: andere parameters toegevoegd, 60 procent van de patiënten kregen Rituximab.
Folliculaire lymfomen reageren nauwelijks op chemotherapie, wel zijn er andere behandelingen voorhanden. Ook als de lymfomen later terugkeren.
Folliculaire lymfomen kunnen na behandeling terugkeren. We starten dan de behandeling opnieuw. Als de ziekte blijft hervallen, kan gewenning optreden.
De levensverwachting voor mensen die lijden aan folliculaire lymfomen.
De prognose voor patiënten met folliculaire lymfomen.
Het succes van de behandeling van folliculaire lymfomen is afhankelijk van de risicogroep waartoe de patiënt behoort.
De slagingskans van een eerste behandeling van folliculaire lymfomen.

Behandeling in eerste lijn:

  • Zeer beperkt non-bulky stadium I-II: involved field radiotherapie, 36 Gy
  • Gevorderd stadium en bij nood aan behandeling: bij voorkeur in de huidige studie:
  • RELEVANCE trial (GELA - open maart 2013); “A phase 3, open-label, randomized study to compare the efficacy and safety of Rituximab plus Lenalidomide (CC-5013) versus Rituximab plus chemotherapy followed by Rituximab in subjects with previously untreated follicular lymphoma.”

Overleg met datanurse voor inclusie!

Indien niet in studie:

  • Indien mogelijk (onder andere leeftijd, cardiaal): R-CHOP chemotherapie x 6 (+ 2 Rituximab)  of 8 cycli
    • Herevaluatie na 4 en 8
    • Onderhoudstherapie met Rituximab 1 x om de twee maanden voor twee jaar
  • Indien R-CHOP niet mogelijk: R-CVP chemotherapie x 8

Behandeling bij recidief:

Indien mogelijk nieuwe biopsie om transformatie uit te sluiten

PET/CT: kan meer informatie bieden over agressiviteit (hoge SUV - agressiever)

Geen studies mogelijk?

  • Bij jonge patiënt: reïnductie met R-Chemo, gevolgd door hoge dosis chemotherapie en autologe stamceltransplantatie (zie publicaties van S. Le Gouill en EBMT)
  • Andere patiënten: individueel te bekijken volgens aard van recidief, vorige therapie

Bij tweede recidief: radio-immunotherapie (ZEVALIN) te overwegen

  • Rituximab monotherapie
  • Combinatie chemotherapie
  • Bendamustine monotherapie
  • Chlorambucil monotherapie

Indien mogelijk: inclusie in studies: 

  • Bij geen respons tijdens Rituximab-chemo of recidief binnen 6 maanden na R-chemo de studie “Randomized, open-label study of ofatumumab and bendamustine combination therapy compared with bendamustine monotherapy in indolent B-cell NHL unresponsive to Rituximab or a Rituximab-containing regimen during or within six months of treatment”.
  • Bij recidief bij eerder respons op Rituximab de studie “Phase 3 randomized, open-label study of single agent ofatumumab versus single agent Rituximab in FL relapsed after Rituximab containing therapy”.
  • Bj resistent recidief de studie “An open-label phase II study of BKM120 in patients with relapsed and refractory diffuse large B-cell lymphoma, mantle cell lymphoma and follicular lymphoma”.

Grootcellig B-cellymfoom

Ongeveer 65 procent van alle lymfomen zijn grootcellige B-cellymfomen. Er is een zeer groot verschil in het soort klachten en de klinische presentaties van deze lymfomen. Ze variëren van zeer weinig aantasting tot uitgebreide letsels in meerdere organen. Voor een betere prognose werken we met een aantal scoringssystemen (International Prognostic Index - IPI), die toelaten een prognose te formuleren gebaseerd op leeftijd, stadium, activiteitsgraad, LDH-gehalte in het bloed en de aantasting buiten de lymfeklieren. Patiënten met geen of slechts één ongunstige factor hebben een uitstekende genezingskans. Patiënten met alle slechte factoren hebben een minder goede kans op genezing. In veel gevallen krijgen we de ziekte goed onder controle.

Grootcellige B-cellymfomen worden sinds 2008 door de World Health Organization onderverdeeld in een toenemend aantal subgroepen. Dit gebeurt op basis van anatomopathologisch onderzoek, bijkomende klinische gegevens (zoals enkel huidletsels) en/of bijkomende laboratoriumgegevens (zoals infectie met het Epstein-Barr-virus of hiv).

Bij de behandeling hanteren we de ESMO Guidelines DLBCL 2012 (pdf) en de BHS Guidelines DLBCL 2013 (pdf).

Diagnose:

  • Anatomopathologie
  • Immuunhistochemie of immunofenotypering (flow): CD20+, CD19+, BCL2 +/-, CD10 +/-, CD5 vaak -, c-myc +/-, Mum1 +/-, BCL6 +/-
    • Diagnose B-cellymfoom
    • Onderverdeling ABC of GCB (Hans’ algoritme)
  • PCR: monoclonaal IgH en /of IgK
  • FISH: weinig informatief, soms c-myc

Cytogenetica: weinig specifiek, meest voorkomend chromosoom 3 (BCL6)

B-cellymfomen zijn de grootste groep lymfomen en over het algemeen goed behandelbaar.
Zo’n 65 procent van alle lymfomen zijn grootcellige B-cellymfomen. Maar er zit een zeer groot verschil in het soort klachten en de klinische presentatie van deze lymfomen.
Bij grootcellige B-cellymfomen stellen we een prognose op basis van leeftijd, stadium, activiteitsgraad, LDH-gehalte in het bloed en de aantasting buiten de lymfeklieren.
Grootcellige B-cellymfomen krijgen we in veel gevallen goed onder controle door een steeds nauwkeurigere diagnose.

Stagering en risicobepaling volgens de International Prognostic Index

Risicofactoren:

  • Leeftijd >60
  • ECOG performance score 2 of meer
  • Stadium III/IV
  • LDH-gehalte
  • Meer dan één extra nodale lokalisatie

Age adjusted: voor patiënten van 60 jaar of jonger:

  • ECOG
  • Stadium
  • LDH-gehalte
Voor de risicobepaling voor grootcellige B-cellymfomen hanteren we de International Prognostic Index.
De grootste groep patiënten met grootcellige B-cellymfomen behoren tot de lage risicogroep.

Behandeling in eerste lijn

Enkel radiotherapie is nagenoeg nooit een optie, tenzij in uitzonderlijke gevallen (zoals bij ouderdom).

  • Stadium I en II, aaIPI score van 0 in de GELA-studie: “Randomized Phase III study evaluating the non-inferiority of a treatment adapted to the early response evaluated with 18F-FDG PET compared to a standard treatment, for patients aged from 18 to 80 years with low risk (aa IPI = 0) diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma CD 20+”.
    • Standaardtherapie: 6 x R-CHOP
    • Experimentele therapie: indien PET/CT negatief na 2 en 4: in totaal 4 cycli R-CHOP
    • Indien geen studie: R-CHOP:
      • PET/CT negatief na 4: stop na 6 cycli
      • PET/CT na 4 cycli geen CR: 6 cycli en involved field radiotherapie 36 Gy
  • Stadium I en II, aaIPI meer dan 0
    • Indien geen studie: R-CHOP x 8
  • Stadium III en IV, aaIPI van 1, leeftijd 18 - 60 jaar in de studie GAINED: GA in Newly Diagnosed DLBCL: “A randomized phase III study using a pet-driven strategy and comparing GA101 versus Rituximab in combination with a chemotherapy delivered every 14 days (ACVBP or CHOP) in DLBCL CD20+ lymphoma untreated patients from 18 to 60 years presenting with 1 or more adverse prognostic factors of the age-adjusted IPI”.
    • Niet in studie: bij voorkeur R-ACVBP-schema met inductie/consolidatie, indien niet mogelijk: R-CHOP x 8.
  • Stadium III en IV, aaIPI van meer dan 1, 18-60 jaar in studie GAINED: GA in Newly Diagnosed DLBCL: “A randomized phase III study using a pet-driven strategy and comparing GA101 versus Rituximab in combination with a chemotherapy delivered every 14 days (ACVBP or CHOP) in DLBCL CD20+ lymphoma untreated patients from 18 to 60 years presenting with 1 or more adverse prognostic factors of the age-adjusted IPI”.
    • Niet in studie bij voorkeur R-ACVBP-schema:
      • PET na 2 en 4 normaal: consolidatie met MTX, ifosfamide/VP-16 en cytosar (standaard protocol)
      • PET na 2 nog niet normaal: MTX 2x en BEAM met autologe stamceltransplantatie na afname stamcellen
    • Indien niet mogelijk: R-CHOP x 8
  • Stadium III en IV, IPI score van 2 of meer, > 60 jaar
    • R-CHOP x 8
    • Indien mogelijk in de REMARC studie, waarde van lenalidomide ter preventie van recidief: “Double blind randomized phase III study of lenalidomide (Revlimid®) maintenance versus placebo in responding elderly patients with DLBCL and treated with R-CHOP in first line”.
    • Patiënt moet in complete remissie zijn na 8 x R-CHOP (PET-negatief)!

Let op!

  • Preventie van CNS-lokalisatie: 4 x toediening van methotrexaat intrathecaal, tijdens de eerste 4 cycli chemotherapie: zeker bij testis lymfoom, bij stadium III/IV en bij lokalisatie in neus-keel-oor-gebied.
  • Testis lymfoom: standaard chemotherapie, radiotherapie van scrotum na de chemo en intrathecale therapie bij elke cyclus chemotherapie.
  • Primair mediastinaal lymfoom: standaard chemotherapie volgens R-CHOP x 6 cycli DA-EPOCH (bij voorkeur), radiotherapie op het mediastinum. Tot nog toe is niet met zekerheid bewezen of radiotherapie kan wegvallen als PET/CT normaal is.

Behandeling bij recidief DLBCL

Er bestaat geen goede oplossing, gezien de meeste patiënten Rituximab kregen in eerste lijn.

  • Indien nog mogelijkheid tot hoge dosis chemotherapie:
    • Combinatiechemotherapie volgens R-DHAP or R-DHAOx (4 cycli), gevolgd door hoge dosis chemotherapie volgens BEAM, ondersteund met perifere stamcellen
    • DHAP beter dan ICE in subgroep GCB like DLBCL
  • Indien geen mogelijkheid tot hoge dosis chemotherapie: preferentieel studie! 
    • Volgens tolerantie: R-DHAP x 6, ifosmamide/VP16 x 6 …
    • Preferentieel studie van LYSA: “A multi-center, phase Ib/II, open label, single arm study of inotuzumab ozogamicin plus Rituximab (R-CMC544) alternating with gemcitabine-oxaliplatin plus Rituximab (R-GEMOX) in patients aged from 18 to 80 years with CD20 and CD22 positive diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) in relapse after/refractory to 1st or 2nd line treatment, who are no candidates for autologous transplant.” Overleg met datanurse voor inclusies!
    • Studie: buparlisib (PK-13 inhibitor)

Mantelcellymfoom

Een mantelcellymfoom is een relatief weinig voorkomende vorm van B-cellymfoom (ongeveer 5-7 procent). Vaak is de ziekte vergevorderd bij de diagnose. De prognose is afhankelijk van een aantal risicofactoren en berekenen we aan de hand van de zogenaamde MIPI-score (Mantle Cell International Prognostic Index). Tot voor kort was de prognose van dit lymfoom ongunstig, omdat de patiënt vaak onvoldoende reageerde op chemotherapie en snel terugviel. Met de nieuwere aanpak en nieuwe geneesmiddelen is de prognose veel verbeterd.

In 5 tot 7 procent van de lymfomen gaat het om een mantelcellymfoom.
Een mantelcellymfoom is een B-cel die slechts zelden voorkomt.

De drie voornaamste prognostische factoren

  • Proliferatie-index (maar erg variabel volgens onderzoeker)
  • MRD op einde van therapie (PCR based)
  • MIPI score
De behandeling van een mantelcellymfoom is sterk verbeterd door een vernieuwde behandelingsmethode met nieuwe medicatie.
Een mantelcellymfoom kan sinds de nieuwe aanpak en de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen beter behandeld worden.

Diagnose van mantelcellymfoom

  • Morfologie: vaak atypisch
  • Celmerkers: CD5 +, FMC7 +, CD20 +, CD23 neg, CD10 neg, BCL6 neg. Sox11 vaak + (90 %)
  • Detectie van cycline D1-expressie (histochemie)
  • Detectie van t(11;14) met FISH

SETO, Blood February 21, 2013, 1249-1250

Bij de diagnose van een mantelcellymfoom kijken we onder andere naar de morfologie en celmerkers om te bepalen of de aandoening agressief of traag is.
De morfologie van een mantelcellymfoom is vaak atypisch; dit helpt bij de diagnose om te bepalen of de ziekte agressief of traag is.

Behandeling van mantelcellymfoma, eerstelijnsbehandeling

Preferentieel opname in studies

Bij een beperkt stadium (I - beperkt II): overweeg radiotherapie

  • Indien niet in studie:
  • Patiënt is in staat hoge dosis chemotherapie te ondergaan (BEAM) tot 65 - 70 jaar.
    • Inductiechemotherapie: afwisselend R-CHOP en R-DHAP, van elk drie cycli, in totaal 6 cycli en controle van tumorrespons halverwege en einde (BM, PET/CT).
    • Afname van autologe stamcellen op het einde van de behandeling.
    • Nadien BEAM chemotherapie ondersteund met perifere stamcellen.
  • Patiënt komt niet in aanmerking voor hoge dosis therapie:
    • Combinatiechemotherapie volgens R-CHOP x 8, evaluatie na 4 en 8 cycli
    • Zo mogelijk onderhoudstherapie met Rituximab (2013: nog geen terugbetaling)
  • Opname in studie: “A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Phase 3 Study of the Bruton's Tyrosine Kinase (BTK) Inhibitor, PCI-32765 (Ibrutinib), in Combination with Bendamustine and Rituximab (BR) in Subjects With Newly Diagnosed Mantle Cell Lymphoma PCI 32765-MCL-3002 SHINE”
    • Geen hoge dosis therapie mogelijk: studieprotocol voor eerstelijnsbehandeling (mei 2013)
    • Randomisatie tussen
      • Bendamustine, Rituximab en placebo
      • Versus: bendamustine, Rituximab en ibrutinib
      • Overleg met datamanagers voor protocol, in- en exclusiecriteria

Behandeling bij recidief: geen goede oplossing mogelijk

  • Indien laattijdig herval bij jongere patiënt: overweeg opnieuw inductie met Ara-C hoge dosis, oxaliplatin en dexamethasone al dan niet met autologe stamceltransplantatie
  • Zo mogelijk studie Temsirolimus versus ibrutinib; “Randomized, controlled, open-label, multicentre phase 3 study of the BTK inhibitor ibrutinib versus temsirolimus in subjects with relapsed or refractory MCL who have received at least one prior therapy”.
  • Indien geen studie mogelijk, overweeg: 
    • Bortezomib (aan te vragen via bijzonder solidariteitsfonds)
    • Lenalidomide
    • Temsirolimus (bij tweede recidief)
    • Bendamustine
    • Rituximab monotherapie

Marginaal zone B-cellymfoom

Marginale zone lymfoma's (MZL) ontstaan uit de marginale zone van de B-celfollikels in een lymfeklier. Vermoedelijk is er bij deze lymfomen langdurige stimulatie door een vreemd antigen. Door secundaire genetische veranderingen ontstaat dan een lymfoom. Ongeveer 5-17 procent van alle lymfomen zijn MZL.

Een deel van deze lymfomen heeft een verband met infecties (zoals Helicobacter pylori). Ze worden onderverdeeld naargelang de anatomische plaats waar ze ontstaan: MALT-lymfomen (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) ontstaan in het lymfoïde weefsel dat aanwezig is in vrijwel alle organen (zoals in de maag, schildklier of borst). Nodale marginale zone lymfomen ontstaan in een lymfeklier, het splenisch marginaal zone lymfoom ontstaat in de milt. Bij het splenisch marginaal zone lymfoma zijn er soms afwijkende lymfocyten in het bloed (villeuze lymfocyten).

Bij de behandeling hanteren we de ESMO Guidelines MZL (pdf).

Ongeveer 5-17 procent van alle lymfomen zijn MZL.
MALT lymfoom van maag: abnormale plooien door tumor, gelegen in/onder maagslijmvlies.
Villeuze lymfocyten bij splenisch lymfoom in de milt.
Bij splenisch marginaal zone lymfoma zijn er soms afwijkende lymfocyten in het bloed (villeuze lymfocyten).

Diagnose en stagering

  • Anatomopathologie: laaggradig rijpcellig lymfoom, geen of zeldzame centroblast
  • Immunofenotypering: CD20+, CD19+, CD22+, FMC7+, CD5-, CD10-, kappa of lambda+
    • Zeker te doen: cycline D1 voor exclusie van mantelcellymfoom
  • FISH en cytogenetica: volgens subtype

Indeling van MZL:

  • Extranodaal MZL of Mucosa associated Lymphoid Tissue (MALT): MALT-lymfoom van de maag of niet-maag MALT-lymfoma
  • Nodaal MZL (met of zonder circulerende B-cellen)
  • Splenisch MZL (met of zonder villeuze lymfocyten)

MALT-lymfoom van maag

  • Op de biopsieën: 
    • pathologie
    • immunofenotypering
    • detectie van helicobacter pylori: op biopsieën (sensitiviteit 70 - 90 %), eventueel antigentest in stoelgang, helicobacter ademtest of antigentest in bloed indien beschikbaar
    • PCR of FISH voor t(14;18)
  • Echo-endoscopie van maag: essentieel!
  • CT-scan thorax/abdomen; PET/CT: niet nodig tenzij bij transformatie
  • BM en botbiopsie met ook PCR/FISH

 

De vergelijking van verschillende systemen bij marginale zone lymfoma's (MZL).
NCCN richtlijnen voor stagering van marginale zone lymfoma's (MZL).

Non-gastrisch extranodaal MALT-lymfoom (oculair, long, schildklier, borst en huid):

  • vaak associatie met infectie (Borellia, Chlamydia, Campylobacter...)
  • vaak associatie met auto-immune pathologie
  • 30 % monoclonale gammopathie
  • meestal stadium I of II

Stagering:

  • CT-scan, waarde van PET/CT ongekend, niet nodig
  • routine labo, infectiologie voor borellia, chlamydia, HCV, hiv, hepatitis B (Rituximab)
  • BM en botbiopsie met FISH/PCR voor (14;18)
  • verder volgens lokalisaties (zoals endoscopie)

Nodaal MZL:

  • 50-70 % BM-infiltratie
  • geen specifieke genetische afwijkingen
  • stagering zoals folliculair lymfoom (Ann Arbor)

Splenisch MZL:

  • klein deel is gebonden aan HCV-infectie, meerderheid niet
  • 10-15% auto-immune afwijkingen (cryoglobulines)
  • 40% deletie van chromosoom 7q32, vaak ook afwijkingen chromosoom 3 (trisomie)

behandeling eerste lijn van gastrisch MALT-lymfoom

Indien gelokaliseerd (Lugano stage IE/IIE) en HP-positief:

  • Eradicatietherapie voor HP
    • Controle naar effect 6 weken later (HP ademtest): zo nog +: tweede poging, alternatief schema
    • Controle maagbiopsies (met PCR) 2- 3 maand na eradicatie, nadien om de 6 maanden
    • Tijd tot respons: mediaan 5 maanden, kan tot 12 maanden duren
    • Na 12 maanden: indien zeldzame klonale B-cellen: afwachten, indien histologisch blijvende infiltratie: andere therapie
  • Indien falen van eradicatietherapie
    • Geen heelkunde
    • Radiotherapie: 30 Gy op maag en perigastrische klieren

Indien gelokaliseerd (Lugano stage IE/IIE) en HP-negatief

  • Geen heelkunde
  • Radiotherapie: 30 Gy op maag en perigastrische klieren

Indien gevorderd stadium (Lugano stage III/IV): Systemische immuno- of immunochemotherapie

  • Rituximab monotherapie x 4
  • Chlorambucil met Rituximab (beter CR dan chlorambucil alleen)
  • Bendamustine?
  • Geen anthracyclines tenzij grootcellige component

behandeling eerste lijn van extra nodaal niet-gastrisch MALT-lymfoom

  • Gelokaliseerde stadia I/II:
    • Indien na resectie:
      • Geen tumor meer en vrije randen: afwachtende houding en follow-up
      • Indien geen tumorvrije randen: locoregionale radiotherapie 25 - 30 Gy
    • Locoregionale radiotherapie: 25 - 30 Gy
      • Oculair: 25 Gy voldoende?
      • Huid: ook bij multipele huidletsels: radiotherapie in multipele velden te verkiezen
  • Gevorderde stadia III/IV
    • Systemische chemotherapie: zoals bij folliculair lymfoom

behandeling eerste lijn van nodaal MZL

Zoals folliculair lymfoom: 6 - 8 cycli chemotherapie:

  • Anthracyclines meestal niet nodig, tenzij bij zeer hoge tumorbelading
  • Bendamustine/riximab beter PFS en veel minder toxisch dan R-CHOP (niet terugbetaald - mei 2013)

behandeling eerste lijn van splenisch MZL

  • Indien geen klachten: afwachtende houding
  • Symptomatisch:
    • Indien infectie met hepatitis C: behandeling voor hepatitis C
    • Indien mogelijk: splenectomie
    • Indien splenectomie niet mogelijk
      • Rituximab monotherapie te verkiezen
      • Bijvoegen van chemotherapie? Onzeker
        • Fludarabine
        • Bendamustine 

Behandeling bij recidief

Individueel te bespreken, gezien zeer sterke variatie in klinische presentatie.

Zo mogelijk opname in studie: “Randomized, open-label study of ofatumumab and bendamustine combination therapy compared with bendamustine monotherapy in indolent B-cell NHL unresponsive to rituximab or a rituximab-containing regimen during or within six months of treatment”.

Plasmablastisch lymfoom 

Er is nog geen standaardtherapie.

NCI: DA_EPOCH X 6/8

- PET/CT na 2 en 4 cycli

Post-transplantatie lymfoom

De grote meerderheid van deze lymfomen zijn EB-0positief. De behandeling verschilt naargelang het lymfoom ontstaat na een allogene stamceltransplantatie of na een transplantatie van een solide orgaan, zoals een hart of nier.

Lymfoom na allogene stamceltransplantatie:

  • Monitoring van EBV-PCR na conditionering (ATG, T-celdepletie)
  • Initieel 1 x per week.
  • Indien policontrole minder: bij consultatie
  • Controle gedurende het eerste jaar, of langer indien nodig (indien lange immunosuppressie) 
    • 1000 EBV-DNA copies/ml: nazicht voor lymfoproliferatieve ziekte (LPD).
  • Indicaties voor pre-emptieve therapie: indien > 1000 copies
  • Pre-emptieve therapie: Rituximab 375 mg/m2 intraveneus
  • Behandeling van EBV lymfoom na allogene stamceltransplantatie: 
    • Reductie immunosuppressie
    • Rituximab intraveneus wekelijks x 4
    • Indien geen respons: DLI te overwegen 

Na transplant van vast orgaan:

  • Stop of verminderen van immunosuppressie
  • Bij polymorfe PTLD: effect afwachten van verminderen immunosuppressie
  • Bij monomorfe PTLD: Rituximab x 4, indien onvoldoende respons R-CHOP x 8; indien CR na RTX/ 4 X om de 3 weken verder

T-cellymfoom

Indeling van T-cellymfomen en NK-cellymfomen (inclusief cutane) volgens de World Health Organization (2008):

  • T-cell prolymphocytic leukemia
  • T-cell large granular lymphocytic leukemia
  • Chronic lymphoproliferative disorder of NK-cells
  • Aggressive NK cell leukemia
  • Systemic EBV+T-cell lymphoproliferative disease of childhood (associated with chronic active EBV infection)
  • Hydroa vacciniforme-like lymphoma
  • Adult T-cell leukemia/lymphoma
  • Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type
  • Enteropathy-associated T-cell lymphoma
  • Hepatosplenic T-cell lymphoma
  • Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
  • Mycosis fungoides
  • Sézary syndrome
  • Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorder
  • Lymphomatoïde papulosis
  • Primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma
  • Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+cytotoxic T-cell lymphoma
  • Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma
  • Primary cutaneous small/medium CD4+T-cell lymphoma
  • Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified
  • Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
  • Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK+
  • Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK-

Behandeling eerste lijn T-cellymfoom

Eerstelijnsbehandeling niet in studie (voor primair cutane: zie verder)

a. Jonge patiënt:

  • ALK-positief: ACVBP-inductie en consolidatie zo negatieve PET/CT na inductie; zo nog positieve PET/CT: autologe stamceltransplantatie
  • ALK-negatief: ACVBP-inductie, MTX x 2 en autologe stamceltransplantatie
  • hepatosplenisch T-cel: DHAP-inductie en allogene stamceltransplantatie zo donor aanwezig

b. Oudere patiënt:

  • CHOP indien mogelijk

Eerstelijnsbehandeling in studie: ACT-trials

  1. Patiënt jonger dan 65 jaar

ACT-1 trial: campath in inductie en autologe stamceltransplantatie als consolidatie

“A randomized phase III study to evaluate the efficacy of chemoimmunotherapy with the monoclonal antibody Campath-1H (Alemtuzumab) given in combination with 2-weekly CHOP versus 2-weekly CHOP alone and consolidated by autologous stem cell transplant, in young patients with previously untreated systemic peripheral Tcell lymphoma”.

  1. Patiënt ouder dan 65 jaar

ACT-2 trial: campath in inductie

“A randomized phase III study to evaluate the efficacy of chemoimmunotherapy with the monoclonal antibody Campath-1H (Alemtuzumab) given in combination with 2-weekly CHOP versus 2-weekly CHOP alone in elderly patients with previously untreated systemic peripheral T-cell lymphomas”.

Behandeling bij recidief T-cellymfoom

  • Niet in studie: individueel te bekijken
  • Preferentieel in studie ALISERTIB: alisertib versus pralatrexate

“Phase 3 Randomised two arm, open-label multicenter international trial of alisertib or investigator's choice (selected single agent) in patients with relapsed or refractory peripheral T-cell lymphoma.”

De inhoud van deze pagina werd samengesteld door de betrokken dienst(en). Laatste update: 7 maart 2017