2. Formulaire de demande de dialyse de vacances

Formulaire de demande de dialyse de vacances

Informations personelles
Centre de dialyse
Informations de vacances
Mutuelle ou assurance
Transport
Nous vous demandons de régler personnellement le transport au centre (aller et retour). Une liste de sociétés de transport reconnues est à votre disposition à notre service social (+ 32 50 45 97 96 ou ewout.laureyns@azsintjan.be). Une attestation de transport peut être delivrée.
Mes données personnelles collectées sont stockées dans un environnement sécurisé qui n’est pas accessible au public. Les informations ne sont utilisées qu’à des fins internes et que par un nombre limité de personnes.