Type revalidatie * Locomotorische revalidatie Neurologische revalidatie Comatraject Patiënt klaar voor overname op Verplicht Gegevens externe doorverwijzer Naam verwijzende arts Verplicht Ziekenhuis Verplicht Dienst Verplicht Telefoonnummer arts Verplicht Telefoonnummer afdeling Verplicht E-mailadres verwijzende arts Verplicht Telefoonnummer sociale dienst Verplicht E-mailadres sociale dienst Verplicht Gegevens patiënt Naam patiënt Verplicht Voornaam patiënt Verplicht Geboortedatum patiënt Verplicht Geslacht * Man Vrouw Anders... Andere... Adres Verplicht Burgerlijke staat * Gehuwd/samenwonend Alleenstaand/gescheiden/weduwe,weduwnaar Rijkregisternummer Verplicht Mutualiteit Verplicht Gewenste kamer * Eenpersoonskamer Tweepersoonskamer Nationaliteit * Belg Anders... Andere... Taal * NL FR EN Anders... Andere... Woonsituatie * Alleenwonend Bij partner Inwonend Zorginstelling Woning * Met trappen Met lift Zonder trappen Huisarts Verplicht Contactpersoon Naam contactpersoon Verplicht Relatie tot patiënt Verplicht Telefoonnummer contactpersoon Verplicht Ingeschat eindpunt revalidatie * Terugkeer naar huis Al ingeschreven in 1 of meerdere RVT's Anders... Andere... Voor neurologische revalidatie bij patiënten +65 jaar is een preventieve inschrijving in een WZC vereist. Medische gegevens Medisch verslag Eén enkel dossier.2 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Medicatieverslag Eén enkel dossier.2 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Huidig klinisch beeld Verplicht Huidige diagnose Verplicht Huidige diagnosedatum Verplicht Medische voorgeschiedenis Verplicht Nevendiagnoses (diabetes, longlijden, cardiaal lijden …), aanwezigheid middelenmisbruik (medicatie, ethyl, roken ...) Huidige medicatie Allergieën Functionele prognose Verplicht Orthopedisch beleid Patiëntgegevens m.b.t. beschermende maatregelen t.a.v. andere personen MRSA * Ja Nee Niet gekend CPE * Ja Nee Niet gekend Andere aanwezige multiresistente kiemen Verplicht Nood aan isolatie * Nee Ja: Waarom Verpleegkundige gegevens Wassen en aankleden * Volledige hulp Gedeeltelijke hulp Zelfstandig Continentie * Incontinent voor urine Incontinent voor stoelgang Continent voor urine Continent voor stoelgang Canule/sonde/stoma/... * Tracheacanule Maagsonde Jejunostomie Blaassonde Urostomie Katheter Gastrostomie (PEG-sonde) Suprapubische sonde Colostoma Geen van bovenstaande Wonden * Decubituswonden Andere wondzorg Geen wonden Lokalisatie wonden Transfers * Passieve lift Actieve lift Met hulp Zelfstandig Mobiliteit * Bedgebonden Verplaatsing in rolstoel door derden Zelfstandige verplaatsing met rolstoel Met hulpmiddel met behulp van derden Met hulpmiddel zelfstandig Zelfstandig zonder hulpmiddel Steunname * Volledig Partieel Geen Gips aanwezig * Ja Nee Eten * Volledige hulp Gedeeltelijke hulp Zelfstandig Sondevoeding of TPN Slikstoornissen Dieet Welk(e) Gedrag * Verwardheid Storend gedrag Verbale agressie Fysieke agressie Wegloopgedrag Ontremd gedrag Fixatienood Geen bijzonderheden Wijze van fixatie Laat dit veld leeg
