Beroerte

Een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) is een verzamelnaam voor 4 verschillende aandoeningen:

• Een herseninfarct (ischemische beroerte)
• Een hersenbloeding (hemorragische beroerte)
• Een hersenvliesbloeding (subarachnoïdale bloeding)
• Een cerebrale veneuze sinustrombose

Let op: Een beroerte is levensbedreigend. Kom daarom zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. Bel direct een ambulance op het nummer 112.

• Een ambulance is het snelst ter plaatse en kan meteen de eerste zorgen verlenen op weg naar het ziekenhuis. Ga daarom niet zelf rijden en laat je ook niet brengen door buren, vrienden of familie.
• Gebruik geen medicijnen, maar geef een medicatielijst aan de ambulanciers of artsen, indien mogelijk. Vermeld zo nauwkeurig mogelijk het begintijdstip van de beroerte.
• Getuigen gaan mee met de ambulance of geven hun telefoonnummer (liefst gsm) mee voor meer informatie.
• In het ziekenhuis word je behandeld op de Eenheid voor Beroertezorg - Stroke Unit, een dienst die speciaal is opgezet voor de behandeling van beroertes.

Herseninfarct

Bij 80-85 procent krijgt een deel van de hersenen onvoldoende bloed door een verstopping in de slagaders van de hersenen. Dit deel van de hersenen kan hierdoor afsterven; een trombose of een attaque. De verstopping in de slagader wordt vaak veroorzaakt door plaatselijke aderverkalking of door een klonter uit een andere slagader of uit het hart, bijvoorbeeld bij voorkamerfibrillatie of kleplijden.

In zeldzame gevallen is een herseninfarct het gevolg van een scheurtje in een bloedvat (dissectie), vooral bij jonge mensen.

In sommige gevallen blijft de oorzaak van een beroerte onduidelijk, zelfs na uitgebreid onderzoek. Dit heet dan cryptogeen.

Oorzaken van een herseninfarct:

• 30% ongekende oorzaak (cryptogeen)
• 25% kleinevatenlijden
• 20% grotevatenlijden
• 20% embool uit het hart 
• 5% andere oorzaak (bijvoorbeeld dissectie of scheur in een bloedvatwand of vasculitis; vooral bij jonge mensen) 

TIA

Soms duurt een doorbloedingsstoornis in de hersenen kort en veroorzaakt ze slechts tijdelijk symptomen. Dit is een transient ischemic attack (TIA); een tijdelijke aanval van zuurstoftekort. We weten niet op voorhand of de symptomen voorbijgaan. Bovendien kan een TIA een voorbode van een beroerte zijn. Daarom is het ook bij een TIA belangrijk zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te gaan.

Hersenbloeding

De tweede meest voorkomende vorm van een beroerte is een hersenbloeding. De bloeding wordt veroorzaakt door het scheuren van een bloedvat, waardoor bloed in de hersenen terechtkomt.

Veranderingen in de wand van het gescheurde bloedvat zijn meestal de oorzaak. Een hoge bloeddruk kan sluipend de structuur van het bloedvat veranderen en is dan ook vaak indirect de oorzaak van een bloeding. Op latere leeftijd stapelen eiwitten zich soms op in de wand van een bloedvat, waardoor het makkelijker bloedt (amyloïd angiopathie). Ook bloedvatafwijkingen (malformaties of aneurysmata) zijn een mogelijke oorzaak van een hersenbloeding. De symptomen van een hersenbloeding en een herseninfarct zijn ongeveer dezelfde. Een hersenscan (meestal een CT-scan) maakt het onderscheid.

Hersenvliesbloeding

Dit is een bijzondere vorm van een hersenbloeding. Meestal is een blaasje op een slagader in de hersenen (aneurysma) de boosdoener. Een bloedvatmalformatie, een dissectie (een scheur in de wand van een bloedvat) of een val kunnen ook een hersenvliesbloeding teweegbrengen. Bij een hersenvliesbloeding bevindt het bloed zich meestal niet in, maar rondom de hersenen. Toch is dit ook een ernstige aandoening.

Cerebrale veneuze sinustrombose

Een verstopping in de aders (het veneuze systeem) van de hersenen. Eigenlijk is het een soort flebitis van de hersenen. Het gaat hier om minder dan 1 % van de beroertes. De aandoening komt iets meer voor bij jonge mensen en meer bij vrouwen.

Veel oorzaken van een beroerte, zoals grote- en kleinevatenlijden, voorkamerfibrillatie … ontstaan door een aantal risicofactoren. Deze zijn dezelfde als voor andere hart- en vaatziekten, zoals:

• Genetische factoren
• Hoge bloeddruk
• Hoge cholesterol
• Leeftijd
• Mannelijk geslacht
• Overgewicht
• Ras
• Roken
• Suikerziekte

Let op! Vermindering van bovenstaande risicofactoren kan tot 80 procent van de beroertes voorkomen.

Dit kan door een verandering in levensstijl, meestal in combinatie met medicatie. Andere risicofactoren, zoals leeftijd, ras en geslacht, zijn natuurlijk niet te beïnvloeden.

Een aangepaste, gezonde levensstijl vermindert de kans op een beroerte.

Hoe verminder je de risicofactoren?

• Beweeg meer. Kijk bijvoorbeeld op de Seniorensportacademie of Sport.Vlaanderen voor mogelijkheden.
• Eet gezond.
• Hou je bloeddruk goed in de gaten. De bovendruk is best minder dan 140 mmHg, de onderdruk lager dan 90 mmHg. Let op: Bij sommige patiënten zijn deze streefwaarden anders. Wanneer uw bloeddruk gemiddeld te hoog is, is het belangrijk minder zout te eten, veel te bewegen en, in overleg met je arts, eventueel medicatie in te nemen.
• Hou je cholesterol en suiker onder controle. Dit kan met medicatie, via je arts, maar meer lichaamsbeweging en een gezonde en evenwichtige voeding helpt ook.
• Hou je gewicht onder controle. Je buikomtrek geeft een indicatie van het risico op vaatziekten. Bereken hier je Body Mass Index (BMI).
• Stop met roken.

Multidisciplinair netwerk

Samen met het lokale multidisciplinaire netwerk, de ons omringende ziekenhuizen en de huisartsen hebben we een richtlijn opgesteld om de preventie van een nieuwe beroerte in de regio te stroomlijnen. In ons Behandelingsprotocol Secundaire Preventie Ischemisch CVA (pdf) staat meer informatie.

De symptomen van een herseninfarct of -bloeding zijn zeer uiteenlopend. Wel beginnen ze bijna altijd zeer plots. Vaak (niet altijd) treedt een verlamming of zwakte van één zijde van het lichaam (mond, arm en/of been) op. Iemand krijgt plots spraakmoeilijkheden. Bij afasie kan iemand zijn woorden niet goed vinden en heeft hij soms problemen iets te begrijpen, alsof hij ineens de taal niet meer begrijpt of spreekt. Bij dysartrie is ook de uitspraak van de woorden moeilijk.

Andere symptomen zijn gevoelsstoornissen, dubbelzicht, verminderd zicht op een of beide ogen. Ook duizeligheid of evenwichtsstoornissen kunnen wijzen op een beroerte. Een op de drie beroertepatiënten heeft hoofdpijn tijdens een beroerte. Een beroerte herkennen kan met de afkorting FAST. Dit staat voor Face (Gezicht), Arm, Spraak en Tijd. Dit laatste wijst erop dat u snel moet handelen en direct 112 bellen.

Ezelsbruggetje beroerte

Voor de symptomen van dit type van beroerte bestaat er een Engels ezelsbruggetje dat ook waarschuwt snel te handelen: FAST.

• F voor Face of Gezicht: een mondhoek hangt af
• A voor Arm: zwakte in een arm
• S voor Spraak: spraakproblemen, woorden niet vinden of een onduidelijke uitspraak
• T voor Tijd: hoe sneller de patiënt met deze symptomen in het ziekenhuis is, hoe beter

Zeldzamere beroertes

De zeldzamere vormen van een beroerte, hersenvliesbloeding en cerebrale veneuze sinustrombose uiten zich vaak door hevige hoofdpijnklachten. Soms kan een epileptische aanval ook het eerste teken zijn.

Om vast te stellen of je beroerte hebt, doen we mogelijk (een van) de volgende onderzoeken:

CT-scan van de hersenen

Bij opname krijgt in principe elke beroertepatiënt een CT-scan van de hersenen: deze scan gebeurt door middel van een lage dosis röntgenstralen en is meestal een van de eerste onderzoeken. Met een CT-scan zien we snel of het gaat om een bloeding, een infarct of een andere aandoening in de hersenen.

Aanvullend: CT-angiografie van de hersenen

Soms wordt een CT-scan aangevuld met een CT-angiografie van de hersenen. Hierbij spuiten we contraststof in, zodat we op een scan zien of de bloedvaten in de hersenen open of verstopt zijn. Bij een bloeding kunnen we zo bloedvatmalformaties (aneurysmata) opsporen.

Aanvullend: MR hersenen

Deze scan toont meer details van de beroerte: of en waar recent zuurstoftekort in de hersenen was. De scan geeft ook een beeld van de bloedvaten in de hersenen. Het patroon en de uitgebreidheid van de letsels geeft bovendien een idee over de oorzaak van de beroerte en de herstelkans. Het onderzoek gebruikt geen röntgenstralen, maar een sterke magneet en radiogolven om beelden te maken. Het duurt ongeveer 30 minuten en is niet pijnlijk. Wel hoor je een licht hinderlijk, kloppend geluid. Als je aan claustrofobie of engtevrees lijdt, vraag dan de verpleegkundige of arts van de afdeling vooraf om een slaapmiddel. Draag je een pacemaker? Dan is een MR-onderzoek in ons ziekenhuis niet mogelijk; onze scan is te krachtig. Soms kan de MR hersenen elders, maar een CT-scan kan ook al voldoende details tonen.

En verder:

Echocardiografie

Een echocardiografie of echo van het hart (ECG) toont vormafwijkingen van het hart. Deze kunnen de oorzaak zijn van klonters in de hersenen. Dit onderzoek gebeurt via een geluidsonde op de borstkas (transthoracaal). Bij sommige patiënten doen we de echografie via de slokdarm (transoesofagaal). Doordat de sonde zo dichter bij het hart komt, geeft dit een preciezer beeld. Dit onderzoek duurt ongeveer 30 minuten. Het onderzoek via de slokdarmsonde is mogelijk wat onaangenaam, maar niet pijnlijk.

Halsbloedvatenonderzoek

De toestand van de halsbloedvaten wordt onderzocht met MR, CT-angiografie of met duplex. Een duplex halsvatenonderzoek toont met behulp van geluidsgolven de doorgankelijkheid en afwijkingen van de vaatwand aan. Het onderzoek gebeurt met een geluidsonde en gel op de huid en is pijnloos. Het duurt ongeveer 25 minuten. Eventueel vullen we het onderzoek aan met een MR of CT-angiografie van de halsvaten, waarbij we je contraststof toedienen.

Holteronderzoek

Soms krijg je een aanvullend Holteronderzoek, waarbij je rondloopt met een apparaat dat je hartritme voortdurend opneemt. Dit kan gedurende 24 uur of soms zelfs 7 dagen, want hoe meer we meten, hoe meer we weten.

Ritmemonitoring

Naast de halsbloedvaten kan ook het hart een bron van klonters zijn. Ritmemonitoring is dan ook een belangrijk onderdeel van de observatie. Dit gebeurt al in de eenheid voor beroertezorg, waar ECG-electroden het hartritme permanent volgen.

Transcraniële duplex (TCD)

Een echo-onderzoek van de bloedvaten van de hersenen. Met een geluidsonde op de slaap of ter hoogte van het achterhoofd controleert de neuroloog snel en zo vaak als nodig de toestand van een bloedvat in uw hersenen. Bij een hersenvliesbloeding kunnen we zo ook vaatspasmen aantonen.

Neurofysiologische technieken

Het effect van de beroerte op de werking van de hersenen beoordelen we met neurofysiologische technieken (EEG, MEP, SSEP). Deze gegevens helpen ons een voorzichtige voorspelling te maken over de vooruitzichten na een beroerte.

Zeldzame onderzoeken

Op basis van resultaten van eerder onderzoek, het verhaal of klachten van de patiënt, kunnen we andere onderzoeken inzetten, bijvoorbeeld een uitgebreider bloedonderzoek, een lumbale punctie (ruggenprik) of het inplanten van een toestelletje dat constant het hartritme controleert. 

Bij een beroerte bel je de ambulance, die je (de patiënt) naar de dichtstbijzijnde spoeddienst brengt. Idealiter neemt de ambulancier al bloed af en plaatst hij een infuus tijdens de rit naar het ziekenhuis. Vaak is de komst van de patiënt al aangekondigd en staan de spoedarts en de neuroloog klaar bij aankomst van de patiënt. Na een kort onderzoek krijgt de patiënt een hersenscan om te bepalen om welk type beroerte het gaat. Dit bepaalt de verdere behandeling.

Herseninfarct (ischemische beroerte)

De neuroloog geeft eenmalig een krachtig klonteroplossend middel: intraveneuze trombolyse. Deze behandeling wordt alleen tijdens de eerste 4,5 uur na het begin van de beroerte toegepast. Hoe sneller de toediening, hoe groter de kans op herstel. Sommige klonters lossen echter niet op met deze behandeling. Daarbij speelt ook de lengte van de klonter een rol. Zo kan een lange klonter in een groot bloedvat zitten. In dit geval probeert de interventionele radioloog, onderdeel van het beroertezorgteam, die klonter te verwijderen met een katheter: endovasculaire trombectomie. Het succes en de eventuele toepassing van deze behandeling is ook afhankelijk van hoe snel een patiënt op de dienst Spoedopname is. In het AZ Sint-Jan Brugge AV gebruiken we deze techniek sinds 2012. Sindsdien is in de regio het Beroertezorgnetwerk Noord-West-Vlaanderen opgericht. Daardoor worden ook patiënten uit omringende ziekenhuizen na verwijzing bij ons behandeld.

Hersenbloeding

De neuroloog probeert de bloeddruk zo snel mogelijk onder controle te krijgen en de bloedstolling te verbeteren, als deze verstoord is. Soms is een operatie noodzakelijk om de druk in de hersenen te verminderen.

Hersenvliesbloeding

Met een CT-angiografie, MR-angiografie of een klassieke angiografie (katheterisatie) zoeken we naar de oorzaak van de bloeding; een bloedvatblaasje of aneurysma. Als een aneurysma heeft gebloed, moeten we dit zo snel mogelijk afsluiten van de bloedsomloop. Het blaasje vullen we op met coils (coiling) via een katheter. In sommige gevallen is een hersenoperatie nodig om een soort klemmetje op het aneurysma te zetten (clipping). De keuze van behandeling hangt onder andere af van de plaats en vorm van het blaasje. Daarnaast dient de neuroloog ook medicatie toe, om een reactie van de bloedvaten op de bloeding (vaatspasmen) te verhinderen.

Cerebrale veneuze sinustrombose

Afhankelijk van de oorzaak dienen we meestal een bloedverdunnend middel toe op chronische basis, bijvoorbeeld via spuitjes in de buik. Ook kan een lumbale punctie de druk in de hersenen wat verlichten.

Eenheid voor beroertezorg

Uiteindelijk komen de meeste patiënten op de eenheid voor beroertezorg terecht. Hier monitoren we de patiënt minstens 24 uur en liefst zelfs 72 uur. Dit is belangrijk om de vitale parameters van de patiënt (zoals de bloeddruk, hartslag, het zuurstofgehalte in het bloed) op te volgen, om complicaties te voorkomen en om de oorzaak van de beroerte op te sporen. De gespecialiseerde verpleegkundige is voortdurend aanwezig. Studies tonen aan dat patiënten op een eenheid voor beroertezorg over het algemeen beter herstellen dan patiënten op een gewone zorgeenheid.

Helaas kunnen niet alle beroertes worden vermeden. Wel kunnen behandelingen de schade beperken. Voorspellingen over het herstel van een beroerte zijn steeds moeilijk, ondanks enkele statistische werktuigen zoals iscore. Elke patiënt moeten we individueel beoordelen.

Wel weten we dat iemand met een hersenbloeding vaak minder goed herstelt dan een patiënt met een herseninfarct. Het herstel bij een herseninfarct hangt onder andere af van de grootte van het infarct (hoe groter, hoe slechter), de plaats van het infarct, de leeftijd van de patiënt (hoe jonger, hoe groter de kans op een goed herstel) en de algemene toestand van de patiënt voor het optreden van de beroerte.

Bij hersenbeschadiging na een beroerte gaat de behandeling verder met revalidatie. Die bestaat uit drie fasen:

1. Acute fase

We starten zo snel mogelijk na de beroerte, meestal de dag van de opname. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat snelle 'mobilisatie' het herstel bevordert en complicaties kan voorkomen zoals longontsteking, diepe veneuze trombose, longembolen of andere infecties. In deze fase doen we nog veel onderzoeken en is de patiënt vaak nog te ziek om intensief te revalideren.

2. Revalidatiefase

Zodra de toestand van de patiënt stabiel is, start de eigenlijke revalidatiefase. Beperkingen voorkomen en verminderen staat hierbij centraal. We zetten een gespecialiseerd team in, bestaande uit neurologen, revalidatie-artsen, kinesisten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, verpleegkundigen, een sociaal verpleegkundige en een neuropsychologe. Elk lid van het team spitst zich toe op één bepaald aspect van de revalidatie:

• Kinesitherapie: oefenen van grove motoriek, zoals stappen, armbewegingen, evenwicht houden.
• Ergotherapie: oefenen van fijne motoriek en aanreiken van hulpmiddelen bij beperkingen.
• Logopedie: taal- en spraakoefeningen, waaronder lezen, schrijven, spreken.
• Diëtist: volgt de voedselinname van de patiënt en schaaft bij waar nodig. Denk aan extra calorieën, zoutarm dieet, dieet voor suikerzieke patiënten en/of sondevoeding.
• Sociaal verpleegkundige: begeleidt de patiënt bij het ontslag naar huis of naar een woon- en zorgcentrum en regelt de nodige hulp, zoals poetshulp, bereide maaltijden of thuisverpleging.
• Neuropsychologe: ondersteunt de patiënt tijdens het herstel en leert ook strategieën aan bij patiënten met zichtproblemen (hemianopsie-training).

Faciliteiten

De revalidatie start al in het ziekenhuis zelf. In de oefenzaal staan verschillende gespecialiseerde toestellen om stappen, het evenwicht en de fijne motoriek te oefenen, bijvoorbeeld door middel van videospelletjes. Sommige patiënten gaan aansluitend naar een revalidatiecentrum, naar onze speciale revalidatie-eenheid op campus Sint-Jan of naar campus Sint-Franciscus Xaverius. Een nieuwe neurorevalidatie-afdeling aan het ziekenhuis op campus Sint-Jan is in aanbouw.

Trainingen

Hemianopsietraining: als een van de enige centra in België biedt het AZ Sint-Jan Brugge AV patiënten met een hemianopsie (halfzijdige uitval van het gezichtsveld) de mogelijkheid om bepaalde strategieën aan te leren om dit te verhelpen. Dit kan enerzijds door schermtraining. De patiënt gaat voor een scherm zitten en moet met oogsprongen figuren in het getroffen gezichtsveld zoeken. Bij patiënten die ernstiger getroffen zijn, is vibratietherapie een optie (vibratie in de hals).

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS): een techniek waarbij we een sterk magneetveld opwekken door stroom te laten passeren in een koperen spoel op het hoofd van de patiënt. Dit wekt een elektrisch veld op in de onderliggende hersenstructuren en stimuleert deze hersenregio. Bij bepaalde patiënten kan dit het herstel bespoedigen.

3. Chronische fase

Valt na verloop van tijd geen verbetering meer te verwachten, dan komt de patiënt terecht in de chronische fase. Hier gaat het vooral om aanvaarding van de beperkingen en de omgang ermee in het dagelijkse leven. Het revalidatieproces is traag en vraagt veel inzet van de patiënt, diens familie, vrienden en het multidisciplinaire zorgteam. Na een beroerte komen vaak de volgende problemen terug:

• Vermoeidheid: tot 75 procent van de patiënten klaagt hierover na een beroerte. Ook wanneer ze volledig hersteld zijn. De oorzaak van vermoeidheid is niet helemaal helder. Soms spelen meerdere factoren hierbij een rol. De behandeling ervan is ook vaak niet eenduidig. Meer bewegen, activiteiten stapsgewijs opbouwen, goed plannen en af en toe een rustpauze inlassen zijn strategieën om hiermee om te gaan.
• Depressie en angst: ongeveer 30 procent van de patiënten ontwikkelt in de nasleep van een beroerte een depressie. Dat komt omdat ze moeite hebben met de verwerking van de beroerte en de gevolgen ervan en omdat bij een beroerte sommige structuren mogelijk zijn aangetast. Hierdoor ontstaat een onevenwicht in de hersenen. Een depressie kan het herstel in het gedrang brengen. Daarom is het actief naar polsen naar depressieve gevoelens belangrijk bij beroertepatiënten. Ook angststoornissen komen voor. De patiënt is bang een nieuwe beroerte te krijgen of piekert voortdurend. Paniekaanvallen kunnen een patiënt plots overvallen. Psychotherapie kan helpen en soms is ook medicatie aangewezen.
• Geheugen- en aandachtsstoornissen: tot 25 procent van de beroertepatiënten ondervindt ernstige geheugenstoornissen drie maanden na een beroerte. Op langere termijn hebben beroertepatiënten sowieso een verhoogd risico op (vooral vasculaire) dementie, maar een beroerte leidt dus zeker niet onvermijdelijk tot dementie!
• Rijgeschiktheid: je arts laat altijd weten of je na een beroerte mag rijden of niet. Afhankelijk van je herstel beslist de arts of je opnieuw rijgeschikt bent. In geval van twijfel, of wanneer je beroepsmatig een voertuig bestuurt (vrachtwagenbestuurder, bus- of taxichauffeur, scheepvaartkapitein … ), verwijst de arts vaak door naar het Centrum voor Rijgeschiktheid en voertuig Aanpassing (CARA)

Meer informatie:

• Belgian Stroke Council
• Info Niet-aangeboren hersenletsel in Vlaanderen
• Kinderboek "Lieve Opa, ik help je wel" door An Swerts en Jenny Bakker, 2012 Clavis Uitgeverij, Hasselt-Amsterdam-New York, ISBN 9789044816839

“Zelf oefenen na een beroerte” (pdf) - oefengids Nederlandse CVA Vereniging

Een beroerte wordt behandeld door de Eenheid voor Beroertezorg – Stroke Unit, onderdeel van de dienst Neurologie.